Das Genehmigungsverfahren für eine Insulinpumpe bei der Krankenkasse
Indikation und Kontraindikation
Bei der Beurteilung, ob eine Insulinpumpe benötigt wird oder nicht, lassen sich die Krankenkassen vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) beraten. Der MDK urteilt ausschließlich nach medizinischen Punkten. Folgende medizinische Indikationen werden vom MDK sowie den Krankenkassen anerkannt:
- Trotz intensivierter konventioneller Insulintherapie (ICT) bei mehreren Insulininjektionen täglich kann keine stabile normoglykämische Blutzuckereinstellung erreicht werden (z. B. wegen einer hohen Stoffwechsellabilität oder bei unregelmäßigem Lebensrhythmus, hier insbesondere häufig wechselndem Tag-/ Nachtrhythmus, z. B. bedingt durch Schichtarbeit).
- Es liegt eine Neigung zu schweren, insbesondere nächtlichen Hypoglykämien vor.
- Es besteht ein deutlich erhöhter Insulinbedarf in den Morgenstunden (z. B. ausgeprägtes Dawn-Phänomen).
- Bei Diabetikerinnen vor (mit aktuellem Kinderwunsch) und während einer Schwangerschaft, insbesondere bei schwierig einzustellendem Stoffwechsel (der Pumpeneinsatz kann dann auf die Schwangerschaft begrenzt sein).
Im Einzelfall sieht das Hilfsmittelverzeichnis auch eine Pumpentherapie in anderen Fällen vor, beispielsweise bei Diabetikern mit ausgeprägten Symptomen durch Spätkomplikationen, die eine normoglykämische Blutzuckereinstellung erfordern.
In einigen wenigen Fällen ist der Patient allerdings nicht für eine Insulinpumpe geeignet. Dies ist der Fall, wenn eine der oben genannten Indikationen nicht vorliegt oder eine psychische Störung eine gute Stoffwechselführung unmöglich macht. Der MDK sieht Schizophrenie, Depressionen, Essstörungen oder Suchterkrankungen als Kontraindikation. Bei Vorliegen einer der Krankheiten rät der MDK ggf. von einer Insulinpumpentherapie ab.
Indikation bei Kindern
Für Kinder mit Diabetes ist eine Insulinpumpen-Therapie eine gute Alternative zur Insulintherapie mit mehreren Injektionen täglich. Eine CSII (kontinuierliche subkutane Insulin-Infusion) kann Kindern und ihren Eltern das Leben mit der Stoffwechselerkrankung erheblich erleichtern.
Was ist bei Kindern anders?
Bei der ICT-Therapie (intensivierten-konventionellen Insulintherapie) sollten regelmäßige Mess-, Spritz- und Essenszeiten eingehalten werden. Außerdem bewegen sich Kinder viel und essen oft unregelmäßig – das erschwert eine Spritzentherapie. Hinzu kommt, dass Kinder oft einen geringen Insulinbedarf bei hoher Insulin-Empfindlichkeit haben. Während der Wachstumsphase tritt häufig das Dawn-Phänomen auf, bei dem der Blutzucker in den frühen Morgenstunden deutlich ansteigt. Deshalb muss der Blutzuckerspiegel auch nachts und frühmorgens kontrolliert und bei Bedarf Insulin gespritzt werden, um Hyperglykämien zu verhindern. Eine Therapie mit einer Insulinpumpe wird dem kindlichen Stoffwechsel besser gerecht. So wird das Kind auch beim Spielen nicht gestört. Für Kleinkinder und Säuglinge ist die kleinstmögliche Insulinabgabemenge von 0,025 I.E. (Internationale Einheiten) besonders vorteilhaft.
Ärzte empfehlen eine Insulinpumpen-Therapie vor allem bei folgenden Indikationen:
- Kinder im Vorschulalter
- ausgeprägtes Dawn-Phänomen
- HbA1c-Werte außerhalb des Zielbereichs
- Häufung schwerer Hypoglykämien
- Einschränkung der Lebensqualität
- Nadelphobie
Das Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse
Eine Insulinpumpen-Therapie ist keine Wahlleistung. Bei gesetzlich versicherten Patienten und bei Privatpatienten ist vorab eine Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich.
Eine Insulinpumpe kann bei folgenden Indikationen genehmigt werden:
- Unregelmäßiger Lebensrhythmus, z.B. durch Schichtarbeit
- Neigung zu schweren nächtlichen Hypoglykämien
- Vorliegen eines ausgeprägten Dawn-Phänomens (Morgendämmerungs-Phänomen)
- Bei Diabetikerinnen mit Kinderwunsch bzw. vor und während einer Schwangerschaft
- Bei ausgeprägten Symptomen durch Spätkomplikationen, die eine normnahe Blutzuckereinstellung erfordern
Zwei Stufen der Genehmigung
Stufe 1: Hier wird die Insulinpumpen-Therapie im Rahmen einer Probephase genehmigt. Die Länge der Probephase legt die jeweilige Krankenkasse fest.
Stufe 2: Hier wird die Therapie auf Dauer genehmigt. Dazu ist nachzuweisen, dass die Erprobung der Therapie zu einer Verbesserung der Blutzuckereinstellung geführt hat.
Erforderliche Unterlagen für die Krankenkasse
Für beide Stufen der Genehmigung ist bei gesetzlich versicherten Patienten ein Gutachten erforderlich. Das Gutachten wird vom behandelnden Arzt erstellt und vom MDK geprüft.
Vom Versicherten und dem behandelnden Arzt einzureichen:
Zur Genehmigung der Erprobung:
- Vorlage der Blutzucker-Tagebücher der letzten drei Monate vor Insulinpumpen-Therapie mit:
- Blutzucker mit Datum und Uhrzeit
- Basis-/Bolus-Insulindosis
- Konsumiertes BE/KE
- „BE-Faktor“ (wie viele Einheiten Insulin pro BE bzw. KE)
- Korrekturfaktor, Ziel-Blutzuckerwert
- Welche Maßnahmen wurden bei welchen Ereignissen (z.B. Sport, Krankheit) ergriffen?
Zur endgültigen Genehmigung:
- Tagebuch vom Zeitraum der Erprobung
- Gutachten vom Arzt
- Eine Kopie des Gesundheits-Pass Diabetes
- Vorlage der Blutzucker-Tagebücher der Insulinpumpen-Therapie mit allen Angaben wie unter Punkt 1 gelistet
Unser Beratungsteam ist für Sie da
Das DiaExpert Beratungsteam berät und begleitet Sie gerne – von der Auswahl der Insulinpumpe, Ihres AID-Systems oder Ihres CGM-Systems über die Genehmigung bis zur Auslieferung. Wir unterstützen Sie und Ihr Diabetes-Team gerne bei der Genehmigung durch Ihre Krankenkasse.