Das Genehmigungsverfahren für eine Insulinpumpe bei der Krankenkasse

Eine Insulinpumpen-Therapie ist keine Wahlleistung. Bei gesetzlich versicherten Patienten und bei Privatpatienten ist vorab eine Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich.

Eine Insulinpumpe kann bei folgenden Indikationen genehmigt werden:

  • Unregelmäßiger Lebensrhythmus, z.B. durch Schichtarbeit
  • Neigung zu schweren nächtlichen Hypoglykämien
  • Vorliegen eines ausgeprägten Dawn-Phänomens (Morgendämmerungs-Phänomen)
  • Bei Diabetikerinnen mit Kinderwunsch bzw. vor und während einer Schwangerschaft
  • Bei ausgeprägten Symptomen durch Spätkomplikationen, die eine normnahe Blutzuckereinstellung erfordern

Zwei Stufen der Genehmigung

Stufe 1: Hier wird die Insulinpumpen-Therapie im Rahmen einer Probephase genehmigt. Die Länge der Probephase legt die jeweilige Krankenkasse fest.
Stufe 2: Hier wird die Therapie auf Dauer genehmigt. Dazu ist nachzuweisen, dass die Erprobung der Therapie zu einer Verbesserung der Blutzuckereinstellung geführt hat.

Erforderliche Unterlagen für die Krankenkasse

Für beide Stufen der Genehmigung ist bei gesetzlich versicherten Patienten ein Gutachten erforderlich. Das Gutachten wird vom behandelnden Arzt erstellt und vom MDK geprüft.

Vom Versicherten und dem behandelnden Arzt einzureichen …

… zur Genehmigung der Erprobung:

  1. Vorlage der Blutzucker-Tagebücher der letzten drei Monate vor Insulinpumpen-Therapie mit:
    • Blutzucker mit Datum und Uhrzeit
    • Basis-/Bolus-Insulindosis
    • Konsumiertes BE/KE
    • „BE-Faktor“ (wie viele Einheiten Insulin pro BE bzw. KE)
    • Korrekturfaktor, Ziel-Blutzuckerwert
    • Welche Maßnahmen wurden bei welchen Ereignissen (z.B. Sport, Krankheit) ergriffen?

... zur endgültigen Genehmigung:

  1. Tagebuch vom Zeitraum der Erprobung
  2. Gutachten vom Arzt
  3. Eine Kopie des Gesundheits-Pass Diabetes
  4. Vorlage der Blutzucker-Tagebücher der Insulinpumpen-Therapie mit allen Angaben wie unter Punkt 1 gelistet